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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Imprimir E-Mail
lunes, 26 de noviembre de 2007

CIENCIA/ SALUD

Una puerta abierta al conocimiento

Por Dra. Corina Schvartzapel

La fiebre de origen desconocido es una entidad nosológica en la cual es difícil determinar la causa que estimuló la hipertermia persistente.

Petersdorf y Beeson después de un excelente trabajo de investigación formularon tres criterios diagnósticos para definirla.

 

FIEBRE

La Fiebre habitual es un síndrome que aparece en diversas y numerosas enfermedades infecciosas y no infecciosas; también puede deberse a una fase fisiológica como la ovulación; asimismo puede aparecer con el ejercicio enérgico. Y como un toque exótico también podemos pensar que el mal de amores la provoca como recita el tango AMIGOS ... NO! con Letra de Carlos Bahr y Música de Manuel Sucher

“[…] Si no eres para mi, si no me quieres / en vano es que me ofrezcas tu amistad / que puedo hacer con ella / si vivo en una hoguera / que enciende esta pasión cada vez mas  /[…] no puedo imaginarme de otro modo / que ardiendo en esta fiebre en que ardo yo[…]”.

La fiebre, hipertermia, pirexia, se caracteriza por tener elementos propios e independientes de los procesos patológicos que la causan. Su signo esencial es el aumento de la temperatura corporal sobre cifras consideradas normales.

La temperatura puede ser tomada en distintas regiones corporales como: axila, ingle, boca, recto.  El termómetro debe permanecer en el lugar elegido por lo menos 5 minutos.

Hay pequeñas variaciones de décimas de grado según la zona optada. La temperatura normal tomada en la axila alcanza a 37ºC  y la rectal  puede llegar a 37.5ºC; pero en una apendicitis aguda la diferencia es mayor, este dato junto a otros parámetros instala el diagnóstico.

Otra elemento importante de la temperatura corporal normal, se refiere a las oscilaciones diarias, que son menores de 1ºC.

Cuando hay hipertermia y el estado febril se prolonga es preciso no sólo tomar la temperatura cada cuatro horas sino también trazar un gráfico de la variación diaria que pueda orientar al diagnóstico de una enfermedad por sus características propias. Por ejemplo en la fiebre tifoidea el cuadro térmico de iniciación es lento; en cambio en la neumonía es brusco. 

 

HIPOTÁLAMO y SÍNTOMAS

En el cerebro existen centros termorreguladores en una zona denominada hipotálamo. La acción de los diferentes estímulos, infecciosos, no infecciosos, y  ¿pasionales?, activan los centros termorreguladores. Así que la alteración sobrevenida en la zona del hipotálamo  provoca una disminución de la eliminación de calor corporal, aumento de su producción o ambos. En condiciones normales, el mecanismo que genera aumento de calor interno está en equilibrio con el que regula la pérdida de calor. Este equilibrio se quiebra por la acción de las enfermedades infecciosas y no infecciosas. La fiebre sólo es la expresión de la ruptura de la armonía térmica corporal. 

Los síntomas que escoltan el aumento de temperatura, pueden o no estar presentes, dependiendo de su repercusión en el organismo. Hay síntomas y signos generales como decaimiento, piel seca, caliente, dolorimiento indefinido. Otras manifestaciones obedecen al efecto que produce la hipertermia sobre los diferentes aparatos del organismo. Por ejemplo en el aparato respiratorio se manifiesta por aumento de la frecuencia respiratoria; aparato digestivo: lengua seca y blanquecina; aparato cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca y en general por cada grado de aumento de temperatura expresa un incremento de 8 pulsaciones por minuto. Pero en algunas enfermedades como la fiebre tifoidea no se cumple estrictamente esta relación;  este hecho sirve para orientar el diagnóstico. Además hay un aumento del metabolismo basal por desintegración de las  proteínas e hidratos de carbono del organismo. Las micciones urinarias diarias son escasas, y a su vez muy concentradas por el aumento de los productos de degradación.

 

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Aunque han transcurrido más de 40 años, los tres criterios enunciados por Petersdorf y Beeson siguen vigentes en la práctica médica. Ellos definieron el concepto de fiebre de origen desconocido (FOD) como: 1- fiebre de 38.3ºC o mayor registrada en varias ocasiones; 2 -duración de más de 3 semanas y 3- diagnóstico etiológico desconocido después de una semana de estudio hospitalario. Los autores mencionados publicaron estos criterios en el año1961. El tratado, un clásico, se titula “Fiebre de origen desconocido: informe sobre 100 casos”. El texto representa una de las bibliografías más importantes desde una perspectiva histórica.

El último criterio que habían sugerido fue prácticamente el único que tuvo que ser adaptado a la realidad sanitaria actual. Porque muchos enfermos con FOD pueden ser estudiados en la consulta externa, aunque hay discusiones  respecto del tiempo mínimo para llevar a cabo el estudio inicial.

Petersdorf y Beeson  opinan que la exploración ambulatoria debería continuar siendo una semana. Mientras otros investigadores consideran que son suficientes tres visitas en la consulta o tres días de hospitalización. Lo fundamental es establecer cuáles son las pruebas que el estudio básico debe incluir;  teniendo presente que para considerar otros ensayos específicos es necesario conocer los datos particulares del paciente como: el área geográfica de la vivienda, viajes recientes, profesión, maniobras dentales, etc.

La definición de Petersdorf y Beeson modificado o no, mantiene su validez para delimitar la FOD clásica a los enfermos inmunocompetentes.

Ahora bien por las singulares etiologías, diagnósticos y terapéuticas de la fiebre en los pacientes inmunodeprimidos, se propusieron nuevas definiciones de la FOD. Pero es usual los dos primeros criterios de Petersdorf y Beeson, es decir temperatura corporal igual o mayor de 38.3ºC y tres semanas de duración.

Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituyen un subgrupo especial dentro de los individuos inmunodeprimidos.  La primera fase de infección con el VIH, que semeja a otra entidad –mononucleosis-,  tiene fiebre como rasgo destacado. En esta fase aun el organismo no produjo anticuerpos específicos para ser detectados en una prueba de laboratorio, por lo tanto como las características clínicas son inespecíficas la infección primaria de VIH es difícil de diagnosticar, por esta razón representa una causa importante de FOD asociada a VIH   

FOD CLÁSICA

Dentro de la amplia lista de enfermedades que pueden ocasionar FOD clásica encontramos cuatro grandes grupos etiológicos: enfermedades infecciosas, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo y las denominadas misceláneas (conjunto).

De la treintena de enfermedades infecciosas que representan entre el 30%- 40% de los casos de FOD clásica, nombrare algunas como: los abscesos (purulencias) abdominales, la tuberculosis millar y extra pulmonar, abscesos dentarios,  sinusitis, osteomielitis  infección por citomegalovirus, brucelosis, paludismo.

De las neoplasias que constituyen entre el 20%-30 % de los casos de FOD clásica, señalaré a los linfomas, carcinomas de colón, de páncreas, tumores hepáticos, metástasis. El incremento de las neoplasias se debe en gran medida a las actuales expectativas de la vida. 

Tanto las enfermedades del tejido conectivo como el conjunto de las misceláneas cada una de ellas representa entre el 10%-15% de los casos de FOD clásica. El lupus eritematoso sistémico es un ejemplo de enfermedad del tejido conectivo y la hepatitis aguda alcohólica de las misceláneas.

Los porcentajes de distribución varían si se ordena por grupos etarios.

 

CONCLUSIÓN

Por un lado a pesar de haber pasado más de 40 años  en que Petersdorf y Beeson  definieran la FOD, muchos pacientes no son encuadrados en esta entidad y en algunos casos las consecuencias pueden ser graves.

Por otro lado, aunque en la actualidad existen grandes avances tecnológicos, las investigaciones médicas muestran, en varias series de casos publicados, que hubo un aumento progresivo de pacientes incluidos en la entidad nosológica FOD a los cuales no les fue posible diagnosticar la causa de la fiebre; siendo el origen de la pirexia  la que determina el  pronóstico.

También es necesario destacar que muchos casos de FOD sin el diagnóstico  etiológico específico se resolvieron de manera espontánea.

La fiebre, un síndrome tan habitual que, además, se detecta con un simple instrumento como es el termómetro, no inquieta demasiado. Generalmente el diagnóstico y la resolución son posibles en la práctica médica.

Pero cuando la pirexia corresponde a la entidad nosológica* FOD, los médicos muchas veces se han frustrado por lo difícil que resulta el diagnóstico de la causa de la hipertermia.

Por último las particulares fiebres pasionales pueden ser persistentes, de diagnóstico incierto y difícil resolución como recita la letra del tango AMIGOS…NO!

“[…] Amigos... no, no ves que soy de carne / y empujan en mi sangre torrentes de pasión /que tengo boca y manos /y que ardo en arrebatos de humana tentación /no puedo imaginarme de otro modo /que ardiendo en esta fiebre en que ardo yo.[…]”

* Entidad nosológica: se utiliza en medicina cuando una enfermedad está descripta  diferenciada.    

 

 

 
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